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Encuesta / Encuesta de Terapia Grupal en Español

Te interesa el asesoramiento grupal? Llene este Ingreso / Encuesta y sus preferencias serán enviadas directamente a More MH Counseling
Una vez que una cantidad suficiente de miembros del grupo (4 mínimo) coincidan, se lo contactaremos para confirmar su participación.

Los miembros del grupo deben comprometerse a 10 sesiones semanales de 45 minutos por $ 10.00 por sesión. Algunas compañías de seguros pueden cubrir este costo.
Ubicación: North Providence, RI
Fechas: tardes de lunes a viernes y sábados disponibles

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Nombre *

Sexo *

Hombre Mujer

Fecha (XX/XX/XXXX) *

Edad *

Fecha de Nacimiento *

Dirección *

Empleador *

Compañía de Seguro *

Posición *

Plan de Seguro *

Horario *

Número de Póliza *

Preferencia de Locacion *

North Providence, RI Cataumet, MA

Otro *

Tienes participado en terapia de grupo *

Si No

explica brevemente *

Por qué estás buscando asesoramiento grupal? *

TIENE ALGUNA PREFERENCIA O BARRERAS QUE RODEA LA TERAPIA DE GRUPO? (GRUPO ESPECÍFICO DE GÉNERO SOLAMENTE, PREFERENCIAS DE EDAD, DISPONIBILIDAD, ASUNTOS DE TRANSPORTE) *

Cuáles son tus objetivos de tratamiento? *

Está interesado en el tratamiento individual? *

Si No

Otro *

Historia de Salud Mental

tienes un terapeuta ahora *

Si No

tienes un diagnóstico de salud mental? *

Si No

Tomas medicación psiquiátrica? *

Si No

INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL TERAPEUTA (NOMBRE, DIRECCIÓN, TELÉFONO, FRECUENCIA) *

DESCRIBA SU HISTORIAL DE SALUD MENTAL (SINTOMAS ACTUALES / PASADOS O TRATAMIENTO) *

ACTUALIDAD E HISTORIA DE LA MEDICACIÓN PSIQUIÁTRICA (MED, DOSIFICACIÓN, PRESCRIPTOR) *

INTERRUPCIÓN ACTUAL EN EL FUNCIONAMIENTO? *

Si No

ALGUNA VEZ HUBO USTED HERIDO O INTENTADO SUICIDAR EN EL PASADO? *

Si No

HISTORIA DE LAS ADMISIONES PSIQUIÁTRICAS PARA PACIENTES INTERNADOS *

Si No

Que INTERRUPCIONES? (CAPACIDAD DE IR AL TRABAJO, CUIDAR DE SUS HIJOS ou POR SU CUENTA). *

actual o historial de abuso de sustancias *

Si No

DESCRIBE YOUR HISTORY - SUBSTANCE, QUANTITY, FREQUENCY, OVERDOSE HISTORY *

información médico de atención primaria *

describir brevemente *

Tiene problemas médicos que interfieren? *

Si No

DESCRIBE MEDICAL ISSUES/MEDICATIONS/ACCOMMODATIONS NEEDED *

contacto de emergencia *

describir brevemente dónde, cuándo, por qué *

Tienes historia psiquiátrica familiar *

Si No

describir brevemente *

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